Lactobacillus: por qué no todos protegen igual

En la vagina sana en edad reproductiva, la defensa depende de que domine un lactobacilo. Pero no es lo mismo cuál. De las cuatro especies que definen los vaginotipos dominados por lactobacilos, una sostiene bastante más evidencia que las otras, y otra lleva años en discusión abierta sobre si protege o no.

Por eso «tienes lactobacilos» no es una conclusión: es el principio de la pregunta.

Cómo protegen, exactamente

El mecanismo está bien descrito. El epitelio vaginal acumula glucógeno, y ese depósito depende de los estrógenos. Los lactobacilos lo fermentan y producen ácido láctico, que mantiene el pH por debajo de 4,5. Ese medio ácido es lo que dificulta que proliferen las anaerobias asociadas a la vaginosis.

De ahí se siguen dos cosas que conviene tener claras desde el principio. La primera: si bajan los estrógenos, baja el glucógeno, bajan los lactobacilos y sube el pH, y eso no es una disbiosis, es fisiología. La segunda: no todos los lactobacilos producen lo mismo ni en la misma cantidad.

Las cuatro especies de los vaginotipos

Los cinco tipos de comunidad vaginal descritos en 2011 sobre 396 mujeres asintomáticas [1] son cuatro dominados por un lactobacilo distinto y uno sin lactobacilo dominante:

Vaginotipo	Especie dominante	Qué se sabe
CST I	L. crispatus	El que mejor sostiene la evidencia protectora
CST II	L. gasseri	Poco frecuente y mucho menos estudiado
CST III	L. iners	El más discutido del género
CST V	L. jensenii	Poco frecuente y poco estudiado
CST IV	Ninguno, anaerobios diversos	Aparece también en mujeres sin síntomas [1]

L. crispatus: el que más evidencia tiene

Dos hallazgos lo separan del resto.

El primero es químico. El ácido láctico tiene dos formas, D y L, y no son intercambiables. L. crispatus produce significativamente más D-lactato que L. iners o que Gardnerella, y se ha propuesto que ese isómero concreto es el que dificulta el ascenso bacteriano hacia el tracto genital superior [2].

El segundo es de estabilidad. En una cohorte de cien embarazadas seguidas por trimestres, la presencia de L. crispatus se asoció a un riesgo cinco veces menor de pasar a una microbiota anormal, mientras que L. gasseri o L. iners se asociaron a un riesgo diez veces mayor [3]. Conviene decir que esa cohorte era de embarazadas, que no es la población general, pero el sentido del hallazgo es coherente con el resto.

Y hay un tercer dato indirecto: el único probiótico vaginal con un ensayo aleatorizado publicado en el New England que reduce la recurrencia de la vaginosis es, precisamente, una cepa de L. crispatus [4].

L. iners: ¿amigo o enemigo?

Aquí está el matiz que más aprecia quien lleva consulta, porque es el contraejemplo perfecto de «tienes lactobacilos, luego estás bien».

L. iners tiene el genoma más pequeño descrito del género, con una pérdida masiva de genes respecto a sus parientes [5]. Ese adelgazamiento genómico sugiere una especie muy adaptada a este nicho concreto, pero también más dependiente de su entorno.

Y el estado dominado por él parece menos estable y más de transición que los demás vaginotipos, además de aparecer con más frecuencia asociado a disbiosis. La revisión de referencia sobre el tema se titula, literalmente, «Lactobacillus iners: ¿amigo o enemigo?» [6]. El signo de interrogación no es retórico: es un debate abierto, no una conclusión.

Lo honesto, entonces, es esto: encontrar L. iners dominante no significa que haya un problema, pero tampoco es la misma noticia que encontrar L. crispatus.

L. gasseri y L. jensenii: lo que no sabemos

Son poco frecuentes y están mucho menos estudiados. Se les atribuye un papel protector por analogía con crispatus, no por evidencia comparable. Y en el trabajo de las embarazadas citado arriba, gasseri aparece del lado desfavorable junto a iners [3], así que «gasseri protege» tampoco es una afirmación limpia.

Decirlo importa: un informe que trate a los cuatro por igual está simplificando algo que la literatura no simplifica.

Qué hacer con esto en la práctica

Mirar qué especie, no solo si hay lactobacilos. Es la diferencia entre un resultado que tranquiliza y un resultado que informa.

No tratar un hallazgo sin síntomas. Un vaginotipo que se asocia estadísticamente a más recaídas no es, por sí solo, una indicación de tratar.

Tener en cuenta el momento vital. En una mujer posmenopáusica sin terapia hormonal, tener pocos lactobacilos es lo esperable [7]. Interpretarlo como disbiosis y tratarlo con antibióticos es ir en la dirección contraria.

Y no fiarse de la técnica equivocada. Distinguir especies dentro de un género exige resolución suficiente. En el caso de Gardnerella, la secuenciación 16S directamente no puede separarlas, porque sus secuencias son más de un 98,5 % idénticas [8].

Preguntas frecuentes

¿Tener lactobacilos garantiza que mi microbiota está sana? No. Importa cuál. L. crispatus es el que mejor sostiene la evidencia, mientras que el estado dominado por L. iners parece menos estable y es objeto de debate abierto.

¿Cuál es el mejor lactobacilo vaginal? Por evidencia disponible, L. crispatus: produce más D-lactato y se asocia a comunidades más estables. Es además la especie de la única cepa con un ensayo aleatorizado que reduce la recurrencia de la vaginosis.

¿Es malo tener L. iners? No se puede afirmar eso. Se asocia a estados más inestables y de transición, pero la literatura lo discute y no lo cierra.

¿Por qué sube el pH en la menopausia? Porque al bajar los estrógenos baja el glucógeno del epitelio, que es el sustrato de los lactobacilos. Menos lactobacilos significa menos ácido láctico y un pH más alto. Es fisiología, no una infección. Está desarrollado en microbiota vaginal en la menopausia.

¿Un análisis de microbiota diagnostica algo? No. Describe qué especies hay y en qué proporción. El diagnóstico de una vaginosis es clínico o microscópico.

¿Sirve la secuenciación 16S para ver las especies? Para los lactobacilos suele bastar, pero no para Gardnerella: sus secuencias 16S son casi idénticas entre especies y hace falta metagenómica para separarlas.

Dónde se ve esto

El test de microbiota vaginal de Biotasmart cuantifica las especies presentes por separado, no el género agregado, e identifica el vaginotipo. Se ofrece a través de profesionales sanitarios y es una herramienta de apoyo a la decisión clínica, no una prueba diagnóstica.

Está el contexto completo en qué mide un análisis de microbiota vaginal y qué no, y el caso de las recaídas en vaginosis bacteriana recurrente.