Microbiota vaginal en la menopausia: qué cambia

En la edad reproductiva, la microbiota vaginal suele estar dominada por lactobacilos y el pH es ácido. Con la menopausia esto cambia: bajan los lactobacilos, sube el pH y la comunidad se vuelve más variada. No es una disbiosis ni una vaginosis. Es lo que ocurre cuando falta el eslabón que sostenía todo lo demás, los estrógenos.

Esta guía cuenta qué cambia, qué síntomas puede dar, qué tratamientos tienen evidencia y por qué un análisis de microbiota se lee distinto a los 58 años que a los 30.

La cadena que se rompe

La protección vaginal depende de una cadena de cinco eslabones [1]:

1. Los estrógenos hacen que el epitelio vaginal acumule glucógeno.
2. El glucógeno es el alimento de los lactobacilos.
3. Los lactobacilos lo transforman en ácido láctico.
4. El ácido láctico mantiene el pH bajo.
5. El pH bajo dificulta que crezcan otros microorganismos.

Al caer los estrógenos se cae el primer eslabón, y con él los demás. Por eso la etapa hormonal no es un dato más: decide cómo se interpreta todo lo que se ve.

Qué cambia, con datos

El tipo de comunidad. En un estudio con 87 mujeres de entre 35 y 60 años, la etapa menopáusica se asoció al tipo de comunidad vaginal, y las posmenopáusicas tenían con frecuencia una comunidad sin lactobacilos dominantes. Las señales de atrofia vaginal se asociaron con fuerza a ese patrón, aunque con una estimación muy imprecisa: la asociación calculada era de unas 26 veces, con un intervalo que iba de 3 a más de 400 [2]. La dirección es clara; la magnitud exacta, no.

La cantidad de bacterias, no solo cuáles hay. Un estudio que midió también la carga bacteriana total encontró que, en posmenopáusicas sin terapia hormonal, la mayoría tenía una comunidad pobre en lactobacilos y unas diez veces menos bacterias en total. En cambio, la mayoría de las que seguían terapia hormonal tenía una comunidad dominada por lactobacilos [3].

El pH. En una serie clásica, un pH en torno a 4,5 era coherente con niveles de estrógenos de edad reproductiva, y en ausencia de otros microorganismos un pH de 6 a 7,5 sugería con fuerza la menopausia [4]. Es una serie de un solo centro y de 1997, útil como orden de magnitud, no como punto de corte.

Y un dato que sorprende: la colonización por Candida es menos frecuente en posmenopáusicas sin terapia hormonal [5]. La candidiasis también depende del entorno hormonal.

El síndrome genitourinario de la menopausia

Es el nombre actual de lo que antes se llamaba atrofia vulvovaginal. Lo definió en 2014 un consenso de sociedades científicas como el conjunto de síntomas y signos asociados al descenso de estrógenos que afecta a la vulva, la vagina, la uretra y la vejiga [6]:

• Genitales: sequedad, ardor, irritación.
• Sexuales: falta de lubricación, molestias o dolor en las relaciones.
• Urinarios: urgencia, escozor al orinar, infecciones urinarias de repetición.

Hay un criterio que se olvida a menudo: para hablar del síndrome, los síntomas tienen que molestar y no explicarse mejor por otra causa [6].

Afecta a entre el 27 % y el 84 % de las mujeres posmenopáusicas, según cómo se defina y cómo se pregunte, y está infradiagnosticado e infratratado [7]. El rango es enorme, así que desconfía de cualquier cifra redonda.

Qué tratamientos tienen evidencia

Según la sociedad norteamericana de menopausia [7]:

• Síntomas leves: los lubricantes y los hidratantes vaginales bastan en la mayoría de los casos.
• Síntomas moderados o intensos: son eficaces los estrógenos vaginales a dosis baja, la DHEA vaginal, la terapia hormonal sistémica y el ospemifeno.

La propia guía señala dos límites: faltan estudios de seguridad endometrial más allá de un año y faltan datos en mujeres con cáncer de mama [7]. Es una decisión que se toma con un profesional.

Una revisión Cochrane con 30 ensayos y más de 6.000 mujeres confirmó que los estrógenos vaginales mejoran los síntomas frente a placebo, sin diferencias claras entre anillo, comprimido o crema, con evidencia de calidad baja a moderada [8].

Y hay un matiz honesto que conviene conocer. En el ensayo mejor controlado, con 302 mujeres, ni el estradiol vaginal ni el hidratante superaron al gel placebo a las doce semanas: los tres grupos mejoraron casi lo mismo [9]. No significa que el tratamiento no sirva. Significa que en estos síntomas el efecto de cuidarse y de usar cualquier gel es grande, y que el tratamiento recomendado sigue siendo el de las guías.

La terapia con estrógenos, además, devuelve en parte la comunidad vaginal hacia el patrón de la edad reproductiva, según estudios pequeños [3] [10].

Qué no hay que concluir

• Que es una vaginosis. Pocos lactobacilos y pH alto coinciden con una vaginosis, y por eso se confunden. En la menopausia sin terapia hormonal, ese patrón es lo esperable.
• Que hay que tratarlo con antibióticos. Si no hay otra causa, lo que se trata es el déficit de estrógenos, no una comunidad bacteriana.
• Que la diversidad ha aumentado y eso es malo. En la vagina, más variedad suele acompañar a menos lactobacilos, pero en esta etapa describe la fisiología, no una enfermedad.
• Que se puede resolver por cuenta propia. Sobre todo ante cualquier sangrado después de la menopausia, que siempre debe valorarlo un profesional, sin esperar.

Si te han hecho un análisis de microbiota vaginal

Aquí está el error de lectura más frecuente. Los rangos de referencia con los que se comparan estos análisis describen, por lo general, la edad reproductiva. A esa edad, pocos lactobacilos es un hallazgo. En la menopausia sin terapia hormonal, es lo esperable.

Así que un informe puede marcar «fuera de rango» en Lactobacillus en una mujer posmenopáusica sin que haya nada que corregir. La forma correcta de leerlo es otra: tu comunidad no se parece al patrón de la edad reproductiva, que es con lo que se ha comparado, y a tu edad eso es lo esperable.

Para interpretar bien el resultado hacen falta al menos dos datos que no salen de la muestra: la etapa hormonal y si hay terapia hormonal, sistémica o local.

Pasa también con el test de microbiota vaginal de Biotasmart: sus rangos de referencia proceden de la literatura y describen la edad reproductiva. Por eso, en una mujer posmenopáusica, el informe lo tiene que leer un profesional que conozca la etapa y el tratamiento. Está explicado en qué mide un análisis de microbiota vaginal y qué no.

Preguntas frecuentes

¿Por qué cambia la microbiota vaginal en la menopausia? Porque al bajar los estrógenos baja el glucógeno del epitelio, que es el alimento de los lactobacilos. Con menos lactobacilos hay menos ácido láctico, y el pH sube.

¿Tener pocos lactobacilos en la menopausia es una disbiosis? No necesariamente. En posmenopáusicas sin terapia hormonal es el patrón esperable, y no equivale a una vaginosis.

¿Qué es el síndrome genitourinario de la menopausia? El conjunto de síntomas genitales, sexuales y urinarios asociados a la caída de estrógenos, como sequedad, dolor en las relaciones o urgencia urinaria, cuando molestan y no se explican por otra causa.

¿Los estrógenos vaginales cambian la microbiota? Según estudios pequeños, la terapia con estrógenos devuelve en parte la comunidad hacia el patrón de la edad reproductiva, con más lactobacilos.

¿Funcionan los hidratantes vaginales? Para síntomas leves bastan en la mayoría de los casos. En el ensayo mejor controlado, el hidratante, el estradiol vaginal y el gel placebo mejoraron casi lo mismo a las doce semanas.

¿Por qué mi análisis sale fuera de rango si no tengo síntomas? Porque los rangos de referencia suelen describir la edad reproductiva. En la menopausia sin terapia hormonal, pocos lactobacilos es lo esperable y no un hallazgo.

¿Cuándo hay que ir al médico? Siempre que los síntomas molesten y, sin esperar, ante cualquier sangrado después de la menopausia.