Candidiasis vaginal de repetición: por qué vuelve

Tres de cada cuatro mujeres tendrán al menos un episodio de candidiasis vulvovaginal a lo largo de la vida [1]. Una minoría no se queda en uno: los episodios vuelven varias veces al año, responden al antifúngico y regresan en cuanto se deja. Eso es la candidiasis de repetición.

Esta guía cuenta qué se sabe con números, por qué recae, qué se vende como solución sin tener detrás un ensayo y qué papel tiene de verdad la microbiota, que es menor del que suele contarse.

Qué se considera «de repetición»

Aquí hay un detalle que conviene conocer, porque cambia quién entra en la definición. Hay dos criterios vigentes y no coinciden:

• Los CDC de Estados Unidos hablan de tres o más episodios sintomáticos en menos de un año [2].
• La guía europea IUSTI/OMS de 2023 habla de cuatro o más episodios al año [1].

Tampoco hay acuerdo en cuántas mujeres la padecen. Los CDC la sitúan por debajo del 5 % y la guía europea entre el 6 % y el 9 % [1] [2]. Una revisión sistemática estimó unos 138 millones de mujeres afectadas cada año en el mundo, con un pico entre los 25 y los 34 años, aunque es una estimación modelizada a partir de pocos estudios y conviene leerla como tal [3].

Por qué vuelve: lo que dicen los ensayos

El tratamiento de referencia tiene dos fases: una de inducción con varias dosis de fluconazol oral y otra de mantenimiento, con una dosis semanal durante seis meses. Las dos guías coinciden en el esquema [1] [2], y la pauta la decide quien te trate.

Funciona mientras se toma. El problema es lo que pasa al dejarlo, y el ensayo que lo midió es muy claro [4]:

Meses desde el inicio	Sin recaída con fluconazol semanal	Sin recaída con placebo
6 (fin del mantenimiento)	90,8 %	35,9 %
9	73,2 %	27,8 %
12	42,9 %	21,9 %

A los doce meses, es decir, seis meses después de terminar el tratamiento, más de la mitad había recaído. Los CDC lo resumen sin rodeos: el mantenimiento raramente cura a largo plazo [2]. Y la recomendación europea para estos cuadros se apoya en evidencia de calidad baja [1]. Decirlo no quita valor al tratamiento: explica por qué tanta gente siente que «no le funciona».

Hay alternativas a la dosis semanal fija, como una pauta que va espaciando las dosis según la respuesta de cada mujer [5], aunque no se han comparado entre sí en ensayos [1].

Cuando no es Candida albicans

C. albicans causa alrededor del 90 % de los episodios. En la candidiasis de repetición, las otras especies suben al 10-20 %, y la más frecuente es Nakaseomyces glabratus, que hasta hace poco se llamaba Candida glabrata [1] [2].

Importa porque estas especies responden peor a los azoles, la familia del fluconazol [1] [6]. Pero conviene medir bien el tamaño de este hueco: saber la especie cambia el manejo en una minoría de casos, no en la mayoría. Y la guía europea precisa cómo se sospecha la menor sensibilidad: cuando el cultivo repetido encuentra la misma especie, no por una detección aislada [1].

Fármacos nuevos, con fecha y con letra pequeña

• Ibrexafungerp. Antifúngico oral que no es un azol. Se aprobó en Estados Unidos en 2021 para el episodio agudo, con una curación clínica del 50,5 % frente al 28,6 % con placebo [7]. En el ensayo de prevención de recurrencias, el 70,8 % de las mujeres tratadas no tuvo una recurrencia confirmada, frente al 58,5 % con placebo [8]. La diferencia es real, pero modesta: el grupo placebo ya llegó a casi el 60 %. Antes de contar con él, conviene preguntar si se comercializa en España.
• Oteseconazol. Aprobado en Estados Unidos en 2022 solo para mujeres sin posibilidad de embarazo [9] [10]. En Europa no está autorizado: la solicitud se retiró en 2023, con una valoración provisional desfavorable de la agencia europea [11].

La microbiota: menos papel del que se cuenta

Aquí está el malentendido más extendido: «si tienes candidiasis una y otra vez, es que te faltan lactobacilos». La evidencia no lo sostiene.

• Un estudio comparó mujeres con y sin candidiasis frecuente y no encontró diferencias en su comunidad vaginal. En los dos grupos, el 90 % estaba dominado por lactobacilos [12].
• En un seguimiento de 1.248 mujeres sin síntomas, tener levaduras se asoció positivamente a tener lactobacilos, no a no tenerlos [13].
• Otros trabajos sí encuentran comunidades más variadas en algunas mujeres con candidiasis [14], así que la literatura no es unánime. Lo que sí queda claro es que una candidiasis convive perfectamente con una comunidad dominada por lactobacilos.

La explicación que más peso tiene hoy está en la respuesta del propio organismo frente al hongo: diferencias en la respuesta inmunitaria local y en algunos genes que la regulan [15]. Hay además un dato que ayuda a entender ciertos casos: puede haber síntomas intensos con muy poca Candida, y se cree que por una respuesta inflamatoria o alérgica a la levadura [1].

Mitos que conviene separar de los datos

«La dieta anticándida lo cura». No hemos localizado ningún ensayo controlado de dieta en candidiasis de repetición, y ninguna de las dos guías la incluye como tratamiento [1] [2]. Eso no demuestra que no sirva: significa que no se ha probado.

«El azúcar da hongos». Lo que hay es más fino. Un estudio encontró que las mujeres con candidiasis de repetición, sin diabetes, tenían con más frecuencia alguna glucemia alta en una sobrecarga de glucosa (36 % frente a 12 %) y un índice de masa corporal algo mayor [16]. Es una señal para estudiar el metabolismo de la glucosa, no una prueba de que comer azúcar provoque la candidiasis. La diabetes mal controlada sí es un factor reconocido [1].

«La cándida intestinal es la causa». En su forma fuerte, «trata el intestino y se cura la vagina», no hemos encontrado ningún ensayo que la respalde. Un estudio piloto pequeño no encontró las mismas especies en el intestino y en la vagina de la misma mujer [17]. Otro sí asoció la colonización anal a peor respuesta al mantenimiento con fluconazol [18]. Hay una relación con la respuesta al tratamiento, no una causa demostrada.

«Los probióticos la previenen». Una revisión Cochrane encontró que, añadidos al antifúngico, mejoraban algo la curación a corto plazo y reducían las recaídas del primer mes, con evidencia de calidad baja y sin efecto a uno ni a tres meses [19]. Los CDC dicen que no hay evidencia suficiente para usarlos como tratamiento [2]. Lo desarrollamos en probióticos vaginales.

Qué NO puede decir un análisis de microbiota sobre la candidiasis

Esta es la parte que menos se cuenta, y la más útil:

• Detectar Candida no significa tener candidiasis. En el seguimiento de mujeres sin síntomas, el 70 % tuvo levaduras en al menos una de cuatro visitas a lo largo de un año, y solo el 4 % en las cuatro [13]. Con una presencia tan habitual, una detección aislada no separa a quien tiene el cuadro de quien no.
• El autodiagnóstico falla. El mismo estudio encontró que muchas mujeres que usaban antifúngicos por su cuenta no tenían levaduras [13].
• La prueba recomendada es la microscopía. Lo dice la guía europea [1]. Un análisis de microbiota no la sustituye.
• Un resultado negativo no la descarta. Ninguna técnica cubre todas las especies de hongos.
• No da sensibilidad a antifúngicos. Nombrar la especie orienta; no dice si el fármaco va a funcionar.
• No explica síntomas que no vienen del hongo. La dermatitis vulvar o la vestibulodinia pueden coexistir o parecerse [1].

Cuándo hay que ir a consulta

Siempre que haya tres o cuatro episodios o más al año: la candidiasis de repetición es motivo para que la valore un profesional, no para encadenar tratamientos por cuenta propia. También ante embarazo, diabetes o síntomas que no mejoran con un tratamiento correcto.

Preguntas frecuentes

¿Cuántos episodios hacen falta para hablar de candidiasis de repetición? Depende de la guía: tres o más en un año según los CDC, cuatro o más según la guía europea de 2023.

¿Por qué vuelve al dejar el fluconazol? Porque el mantenimiento controla los episodios mientras se toma, pero raramente cura. En el ensayo de referencia, a los seis meses de terminarlo más de la mitad había recaído.

¿Es porque me faltan lactobacilos? No parece. Mujeres con y sin candidiasis frecuente tenían comunidades parecidas, en los dos casos dominadas por lactobacilos. Hoy pesa más la respuesta del propio organismo frente al hongo.

¿Sirve una dieta sin azúcar? No hay ensayos controlados que lo demuestren. Sí hay un estudio que asocia la candidiasis de repetición a pequeñas alteraciones de la glucosa, lo que es motivo para estudiarla, no para culpar a la dieta.

¿Importa saber qué especie de Candida es? En una minoría de casos, sí: las especies distintas de albicans, como Nakaseomyces glabratus, responden peor a los azoles. En la mayoría de los episodios la especie es albicans.

¿Un análisis de microbiota diagnostica la candidiasis? No. Detectar Candida es frecuente en mujeres sanas y un resultado negativo no la descarta. La prueba recomendada es la microscopía.

¿Los tratamientos nuevos están disponibles en España? El oteseconazol no está autorizado en la Unión Europea. Del ibrexafungerp conviene preguntar en consulta antes de contar con él.

Qué hacemos nosotros

El test de microbiota vaginal de Biotasmart detecta algunas especies de hongos, entre ellas C. albicans y N. glabratus, pero no todas, así que un resultado negativo no descarta una candidiasis. Lo que aporta es ver, en la misma muestra, qué especie aparece y cómo está la comunidad bacteriana de fondo.

No diagnostica ni sustituye la microscopía o el cultivo: es información para la consulta, que se ofrece a través de profesionales sanitarios. Está explicado a fondo en qué mide un análisis de microbiota vaginal y qué no.