Colon irritable y microbiota: qué relación hay de verdad

El colon irritable afecta a alrededor del 5 al 10 % de la población y no se diagnostica con ninguna prueba: se diagnostica por síntomas y descartando otras cosas. Eso genera frustración, y en ese hueco se cuelan muchas promesas. La microbiota tiene un papel, eso está claro, pero no existe un perfil bacteriano que defina el colon irritable, y quien te ofrezca un análisis que lo diagnostique te está vendiendo algo que la ciencia todavía no tiene.

¿Qué es exactamente el colon irritable?

Es un trastorno de la interacción entre el intestino y el cerebro. Los criterios que se usan, llamados criterios de Roma IV, piden dolor abdominal recurrente al menos un día por semana durante tres meses, relacionado con la defecación o con un cambio en la frecuencia o la forma de las heces [1].

Fíjate en lo que no hay en esa definición: ninguna analítica, ninguna imagen, ningún cultivo. El diagnóstico es clínico. Las pruebas sirven para descartar otras cosas: celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, infección, cáncer.

Se clasifica en cuatro subtipos según cómo son las deposiciones: con estreñimiento (SII-E), con diarrea (SII-D), mixto y no clasificado. Importa, porque el tratamiento cambia bastante entre uno y otro.

¿Hay una microbiota de colon irritable?

Esta es la pregunta que más se busca, y la respuesta honesta es que no.

En 2019, una revisión sistemática publicada en Gastroenterology recogió todos los estudios que habían comparado la microbiota de personas con colon irritable frente a personas sanas. La conclusión: los hallazgos son inconsistentes entre estudios, y no se puede definir un perfil característico [2]. Algunos trabajos encuentran menos Lactobacillus y Bifidobacterium, otros más Firmicutes, otros nada.

Hay razones para esa inconsistencia. Los subtipos se mezclan, las dietas de los participantes no se controlan, los métodos de secuenciación cambian de un laboratorio a otro y el tamaño muestral suele ser pequeño.

Lo que sí está bien establecido es una cosa más concreta: una infección intestinal aguda multiplica el riesgo de desarrollar colon irritable. Un metaanálisis calculó que en torno al 10 % de quienes pasan una gastroenteritis desarrollan síntomas persistentes, con un riesgo cuatro veces mayor que la población general [3]. Es el llamado colon irritable posinfeccioso, y es la prueba más sólida de que lo que pasa en el intestino puede desencadenarlo.

¿Y el SIBO? ¿Son lo mismo?

No, aunque se solapan y se confunden constantemente.

Un metaanálisis de 2020 encontró que las personas con colon irritable tienen más probabilidad de dar positivo en SIBO que los controles sanos. Pero el propio trabajo señala el problema: la prevalencia calculada varía muchísimo según la prueba que se use, desde cifras bajas con aspirado del intestino delgado hasta cifras muy altas con test de aliento de glucosa o lactulosa [4]. Con métodos tan distintos dando resultados tan distintos, hay que tomarse los porcentajes con cautela.

Lo práctico: si tienes diagnóstico de colon irritable con hinchazón muy marcada, merece la pena valorar SIBO con un test de aliento. Pero no todo colon irritable es SIBO, ni tratar el SIBO resuelve todos los casos.

Y una cosa que repetimos siempre: un análisis de microbiota en heces no diagnostica SIBO, porque el SIBO ocurre en el intestino delgado y una muestra de heces refleja el colon. Los tres tipos de SIBO, las opciones de tratamiento y las tasas de recaída están en la guía de SIBO.

¿Qué tiene evidencia y qué no?

Opción	Qué dice la evidencia
Dieta baja en FODMAP	La intervención dietética mejor estudiada. Mejora los síntomas en torno al 50-70 % de los pacientes [5]
Rifaximina	Antibiótico no absorbible. Mejora modesta pero real en colon irritable sin estreñimiento [6]
Probióticos	Beneficio global modesto y muy dependiente de la cepa. La calidad de la evidencia es baja [7]
Trasplante fecal	Resultados contradictorios. Un ensayo noruego encontró beneficio [8], otro danés no encontró ninguno [9]. No es una opción hoy
Malabsorción de sales biliares	Presente en cerca de 1 de cada 4 con colon irritable con diarrea, y a menudo no se busca [10]. Tiene tratamiento propio

La letra pequeña de la dieta baja en FODMAP

Funciona, y por eso se ha vuelto tan popular. Pero no es inocua para tus bacterias.

Un ensayo controlado mostró que la restricción de carbohidratos fermentables reduce las bifidobacterias del intestino [11]. Tiene toda la lógica: los FODMAP son, en buena parte, el alimento de esas bacterias. Si se los quitas, se van.

Por eso la dieta baja en FODMAP está diseñada en tres fases, y la primera dura entre dos y seis semanas, no para siempre. La segunda es reintroducir grupo por grupo para averiguar cuáles te sientan mal a ti, y la tercera es quedarse con la versión más amplia posible que toleres. Quedarse indefinidamente en la fase restrictiva es un error frecuente y empobrece tu microbiota.

Lo de las sales biliares merece un párrafo aparte

Es lo que más nos llama la atención de toda esta literatura. En torno a una de cada cuatro personas diagnosticadas de colon irritable con diarrea tiene en realidad una malabsorción de sales biliares [10], que es otra cosa, se identifica con una prueba específica y responde a un tratamiento distinto.

Si llevas años con diagnóstico de colon irritable con diarrea y nadie te lo ha planteado, es una pregunta razonable para tu digestivo.

¿Para qué sirve entonces un análisis de microbiota?

No para diagnosticar. Para lo que viene después.

Cuando ya tienes el diagnóstico y toca decidir qué comes y qué suplementos tienen sentido, saber qué bacterias tienes cambia las decisiones: si te falta capacidad de producir butirato, si tienes bacterias que fermentan mucho y por eso hinchas, qué fibras concretas alimentan a lo que sí tienes, qué cepas de probiótico encajan con tu perfil y cuáles no aportarían nada.

Es la diferencia entre probar suplementos a ver cuál funciona y elegir con criterio. Ese es el trabajo que hace un profesional con el informe delante, y por eso el test rinde mucho más en consulta que suelto.